Vacuna COVID-19 en pacientes anticoagulados por alto riesgo cardiovascular.
Vacuna COVID-19 y pacientes anticoagulados por alto riesgo
cardiovascular.
Recomendaciones
SEMERGEN ((Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria)
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Se calcula que más
de un millón de pacientes utilizan tratamiento anticoagulante en España1 y
es previsible que este número se haya incrementado durante la pandemia
COVID-19, por la gran cantidad de pacientes que la han presentado en su forma
moderada-grave y que precisan, al menos temporalmente, de un tratamiento
anticoagulante. En la actualidad, los pacientes con enfermedad cardiovascular
tienen que extremar la adherencia al tratamiento médico, pues la COVID-19
presenta una evolución más desfavorable y con un mayor riesgo de complicaciones
en caso de contagio2.
Actualmente, no
existe un tratamiento eficaz para la COVID-19, por lo que la única vía factible
para frenar esta enfermedad son las medidas de prevención y especialmente la
vacunación; hasta la fecha ya hay 243 estudios registrados en
ClinicalTrials.gov en marcha3.
Tras meses de
titánico esfuerzo por parte de muchos grupos de investigación en todas las
partes del mundo, la Agencia Europea de Medicamento (EMA) en reunión
extraordinaria del 21 de diciembre del 2020, concluyó que los beneficios de la
primera vacuna presentada a evaluación, Comirnaty® y desarrollada por
Pfizer/BioNtech (BioNTech Manufacturing GmbH) son mayores que sus riesgos por
lo que puede ser autorizada para su uso en la Unión Europea, aunque recomienda
una autorización de comercialización condicional, solicitando más evidencia
sobre esta que el laboratorio se compromete a suministrar. La EMA revisará
cualquier nueva información disponible para actualizar su evaluación si fuera
necesario4.
Ese mismo día, y a las pocas horas, la aprobación era ratificada por la
Comisión Europea. Además, la EMA está colaborando estrechamente con los desarrolladores
de otras posibles vacunas contra la COVID-19, movilizando sus propios recursos
y cooperando con socios reguladores para garantizar que las vacunas, seguras y
eficaces, lleguen a los pacientes lo antes posible5.
El 27 de diciembre
del 2020, se inició la campaña de vacunación contra la COVID-19 en España6.
El estudio principal muestra que la vacuna Pfizer/BioNtech tiene un 95% de
eficacia y que la mayoría de los efectos adversos son leves o moderados,
desapareciendo a los pocos días7.
Pese a lo anterior,
han sido muchas las noticias publicadas en los días previos al inicio de la
vacunación, tanto en prensa como a través de las redes sociales, manifestando
que la vacuna contra el SARS-CoV-2 no podría ser empleada en personas con
alteraciones de la coagulación debido a su modo de administración, vía
intramuscular.
Dado el impacto que
esto puede suponer en un colectivo tan importante y susceptible como es el de
los pacientes anticoagulados, sociedades científicas como la Sociedad Española
de Cardiología8 o
la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia9 han
emitido sendos comunicados en aras a clarificar estas noticias y evitar
decisiones que pudieran ser perjudiciales en estos pacientes.
Ante la inminencia
de la vacunación masiva para luchar contra esta pandemia, el Grupo de Trabajo
de Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de
Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) considera necesario presentar su
posicionamiento sobre la vacuna de la COVID-19 y el tratamiento anticoagulante,
incluyendo recomendaciones específicas para los profesionales sanitarios,
especialmente los de Atención Primaria. Estos se enfrentarán en los próximos
días ante una campaña de vacunación sin precedentes en el mundo y al riesgo de
complicaciones hemorrágicas debiendo de tomar decisiones eficaces y rápidas en
un contexto de atención urgente.
Advertencias
y precauciones
La ficha técnica de
la vacuna especifica que se debe administrar con precaución en personas que
estén recibiendo tratamiento anticoagulante o en aquellas que presenten
trombocitopenia o presenten un trastorno de la coagulación (como hemofilia)
debido a que en estas se puede producir sangrado o formación de hematomas tras
una administración intramuscular10.
Antes de vacunar a
los pacientes anticoagulados en tratamiento con fármacos antagonistas de la
vitamina K (acenocumarol, warfarina), es recomendable confirmar que se
encuentran en rango de INR (entre 2 y 3). En el caso de pacientes en
tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa (dabigatrán,
rivaroxabán, apixabán, edoxabán), se sugiere evitar el pico máximo del fármaco
en sangre, administrando la vacuna antes de la toma de la dosis correspondiente11.
Si existe alguna
duda sobre el nivel de control de la anticoagulación, se aconseja consultar con
el médico de familia como responsable de la prescripción y monitorización del
tratamiento anticoagulante del paciente.
La
inyección intramuscular: la opción de la técnica en Z
Ante la clara
indicación de la administración intramuscular de la vacuna contra la COVID-19,
en aquellos pacientes que presenten fragilidad capilar y en los anticoagulados
con INR en rango terapéutico, se podría valorar el uso de la técnica en Z (Z-track
method) para la administración de la vacuna12.
Esta técnica consiste en estirar la piel desplazando los tejidos, de forma que
las diferentes capas del tejido se desalinean. Tras el estiramiento, se pincha
y se inyecta el líquido. Los tejidos se realinean al soltar la piel, pero la
incisión que deja la aguja no coincide entre los tejidos, por lo que el líquido
inyectado no puede refluir. La técnica se llama en Z por la forma de zigzag en
que se disponen los tejidos. Es utilizada para inyecciones intramusculares cuyo
compuesto puede dejar «tatuaje» como, por ejemplo, el hierro, o cuando se fija
una vena para realizar una extracción sanguínea. En este caso la piel se retrae
para que no se mueva la vena, pero también se consigue que al soltar la piel la
sangre no refluya con facilidad por el sitio de punción12.
Se debe utilizar una aguja fina, calibre 23 o mejor 25, y tras su finalización,
se debe aplicar una presión firme, sin masaje, al menos de 2 a 5 min. Es
importante informar al paciente del posible riesgo de hematoma en el lugar de
la inyección.
¿Es
necesario suspender la anticoagulación? Recomendaciones desde la SEMERGEN
Los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante por cualquier condición médica son pacientes
de alto riesgo y, por tanto, se considera una población vulnerable para la
infección por SARS-CoV-2. Además, es muy frecuente que la población que
presente la COVID-19 en su forma más grave también tenga otros factores de
riesgo cardiovasculares, como edad avanzada, hipertensión arterial, diabetes
mellitus, o presente una enfermedad cardiovascular arteriosclerótica previa.
Por todo ello, la recomendación general de vacunación en los pacientes que
reciben anticoagulantes es aún mayor que en la población general de su misma
edad, no solo para intentar evitar la infección, sino también para intentar
prevenir las complicaciones y las formas graves de la COVID-19.
Los pacientes con
trastornos hemorrágicos o que estén en tratamiento anticoagulante o
antiagregante requieren una consideración especial, ya que existe un riesgo
ligeramente mayor de hemorragia debido a que la administración de la vacuna
contra la COVID-19 es intramuscular.
Los pacientes en
tratamiento anticoagulante con acenocumarol o warfarina pueden recibir
inyecciones intramusculares siempre que su INR más reciente sea <3 o <3,5
según el perfil de paciente. El INR deberá estar entre 2-3 en caso de
fibrilación auricular, tromboembolia pulmonar, accidente cerebrovascular,
infarto agudo de miocardio y cardiopatías valvulares, y entre 2,5-3,5 en
portadores de prótesis valvulares mecánicas y en tromboembolia pulmonar en
pacientes con síndrome antifosfolipídico.
La periodicidad del
control es personalizada a cada paciente y para la vacunación será necesario
verificar el INR si la fecha del último control fuese superior a 6-8 semanas.
El riesgo de
hemorragia se incrementa si el INR está por encima de 4. Cuanto más alto el
valor INR, mayor riesgo de sangrado.
Debe evitarse la
zona glútea como lugar de inyección, siendo preferible utilizar el músculo
deltoides, dado la menor vascularización existente en esta zona13 y
preferiblemente utilizar la técnica en Z.
Los pacientes en
tratamiento de mantenimiento con anticoagulantes orales directos (dabigatrán,
rivaroxabán, apixabán, edoxabán) pueden retrasar la dosis el día de la
vacunación hasta después de la inyección intramuscular, pero no es necesario
que omitan ninguna dosis.
Los pacientes en
tratamiento antiplaquetario (Aspirina® [Bayer Hispania S.L., Barcelona] o
clopidogrel) pueden continuar su tratamiento sin ningún ajuste.
Los pacientes con
tratamiento antitrombótico de mayor intensidad con un INR objetivo >4, o con
terapia antitrombótica dual, deben tratarse de forma individual. El riesgo de
hemorragia se puede reducir aplicando una presión firme en el lugar de la
inyección durante al menos 2-5 min.
Los pacientes que
reciben una dosis completa de heparina o inyecciones de fondaparinux también
deben recibir la vacuna. La dosis diaria se puede retrasar hasta después de la
inyección, pero no es necesario omitir ninguna dosis.
Si una persona
tiene antecedentes de reacción alérgica a alguno de los componentes de la
vacuna, debe informar a su médico/enfermera antes de vacunarse.
Se desaconseja la
suspensión de la medicación anticoagulante o antiagregante para recibir la
vacuna contra la COVID-19 Comirnaty®.
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Reviewed by Vivamos Vital
on
8:03:00 p.m.
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